den smertefulde skulder

afklemning i skulderen (impingement syndrom)

Baggrund

Flere forskellige lidelser kan give smerter og indskrænket bevægelighed i skulderen bl.a. dårlig funktion og indeklemning af rotatorsenerne under toppen af skulderbladdet.

Rotatormusklerne er de fire muskler, der udspringer fra skulderbladdet og fæstner via deres sener på overarmsknoglen. De danner en kappe (rotatorcuffen) omkring skulderleddet, som stabiliserer ledhovedet, når overarmen bevæges. Gener ses hyppigst fra senen fra den øverste rotatormuskel (supraspinatussenen) (1) der løber lige under skulderhøjden (acromion) (2). Senen hæfter sig på et fremspring på overarmsknoglen (3) Derudover kan der opstå slitage af det lange hoved af bicepssenen, som løber ind i skulderleddet.

På grund af overbelastning eller slitage kan der opstå en kronisk irritationstilstand i slimsækken under kravebenet (bursitis) eller i senerne (tendinitis). Den almindeligste årsag er følger efter gentagne evt. monotone belastninger af skulderen med løftet arm, som kan forårsage en irritation og hævelse af supraspinatussenen. Hævelsen af sene og slimsæk medfører dårlige pladsforhold under skulderhøjden og kravebenet. Smerterne er værst, når armen løftes og kan umuliggøre, at armen bevæges fuldt ud (Rotatorcuffsyndrom).

Ligeledes kan forandringer (fx slidgigt) i AC-leddet mellem kravebenet og skulderbladet påvirke slimsækken (4) og rotatormusklen/senen (5). Endelig kan bicepssenen være beskadiget og give gener

Hos yngre opstår symptomerne som regel i forbindelse med overbelastning under f.eks. sportsudøvelse (tennis, vægtløftning og andet), ved manuelt arbejde som f.eks. maling af væg, loft eller lignende eller efter ulykke med skade af skulderen.

Hos ældre kan tilstanden skyldes en aldersbetinget svækkelse af senen eller i forbindelse med en relativt beskeden skade. Senen har på dette sted, med alderen, mindre god blodforsyning, og er derfor følsom for mindre belastninger.

Symptomerne kan vare i måneder til år afhængig af graden af skaden og behandlingen.

Illustrationen viser skulderleddet, hvor man kan se rotatormuskerne (orange) (1), som ligger under skulderbladets øvre begrænsning (acromion) (2) og hæfter ved overarmsknoglen (3).

Illustrationen viser hvordan slimsækken (4) og rotatormusklerne (5) bliver klemt sammen, når armen løftes. Dette kan være smertefuldt i tilfælde af, at slimsækken eller rotatormusklerne er slidt eller irriteret i forvejen.

Behandling

Overbelastning, følger af mindre skader og slitage af senen giver ikke altid symptomer og går også som regel i sig selv igen. Hvis generne er begrænsede vil man derfor se tilstanden an og eventuel supplere forløbet med struktureret træning i fysioterapeutisk regi. Smertestillende medicin som tablet eller en indsprøjtning (blokade) med lokalbedøvelse og binyrebarkhormon bruges ofte til at supplere trænings- og helingsforløbet. Optræning og fysioterapi vil oftest styrke og bedre funktionen af skulderen.


Operation for kronisk irritation og forandringer i AC-leddet

Operation kan blive aktuel, når ovennævnte behandling ikke hjælper. Operationen laves som en artroskopi (kikkertoperation), hvor man undersøger selve leddet for skader og gennem et lille hul i huden, fjerner den betændte slimsæk og noget af skulderhøjdens underside (acromioplastik). Ved kronisk irritation er der ofte små udvækster på kravebenet, fortykkelser eller forkalkninger på senerne eller andre ting, som fylder op og medvirker til den kroniske irritation. Disse ting kan rensens ud. På den måde skaffes plads til den hævede og ømme sene, der herefter, som regel, får tilstrækkelig ro til at hele. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at skabe lidt mere plads for senen og/eller slimsækken ved at fjerne noget af undersiden af kravebenet. Endelig kan en ødelagt bicepssene fjernes eller repareres.


Aflastning og optræning efter operation

I efterforløbet skal skulderen trænes med fysioterapeut for at genoprette dynamikken i rotatormusklerne. Du bliver udstyret med en løs slynge som smertebehandling de første par dage efter operationen, men det er vigtigt, at patienten hurtigt kommer i gang med træningen. Patienten vil blive henvist til fysioterapi. Genoptræningen vil typisk tager omkring 3-4 måneder.

Resultat

Hos ca. 80% har operationen god effekt på smerterne og bevægeligheden. Resultatet afhænger blandt andet af, hvor påvirket senerne er af den kroniske irritation, og i nogle tilfælde har operationen ikke den ønskede effekt.

Seneskader i skulderen (rotatorcuff læsion)

Slitage, fald eller slag kan beskade én eller flere af senerne omkring skulderleddet, hvilket gør, at man får smerter eller nedsat kraft, når armen løftes ud fra kroppen eller roteres.

Rotator-musklerne er de fire muskler der udspringer fra skulderbladdet og fæstner via deres sener på overarmsknoglen. De 4 muskler bevæger armen i forskellige retninger. Mens supraspinatus musklen løfter armen, fører subsacapularis musklen armen ind ad og teres minor og infraspinatus musklen armen ud ad. Skader ses hyppigst på senen fra den øverste rotatormuskel (supraspinatus muskel) (1), der løber lige under skulderhøjden (acromion) (2). Senen hæfter sig på et fremspring på overarmsknoglen (3). Alle 4 muskler danner en kappe også kaldt rotatorcuff.

Derudover kan der opstå skade eller slitage af det lange hoved af bicepssenen, som løber ind i skulderleddet.


Symptomer

Symptomer fra en rotator cuff-læsion kan variere fra belastningsrelaterede smerter under udførelse af en særlig bevægelse til et komplet funktionstab. Hos yngre patienter opstår rotator cuff-læsioner ofte som følge af højenergitraume (cykelstyrt, skulderluksation), mens rotator cuff-læsioner hos ældre patienter (> 50 år) som regel opstår på baggrund af slid forandring ved en mindre belastning (gymnastik eller tennisserv).

En akut overrivning af en af skulderleddets sener medfør spontane smerter og nedsat bevægelighed. Hos ældre patienter (>50 år) kan skaden opstår gradvis uden forudgående traume. Symptomerne udvikler sig derfor ofte over flere måneder. Afhængig af graden af skaden kan kraften i den påvirket muskel være reduceret.

Behandling

Hvis man efter et relevant traume mod skulderen ikke aktiv kan løfte armen, skal en nyopståede, komplet skade af en af rotator-cuff´ens muskler udlukkes.

Mindre skader og slitage af senen giver ikke altid symptomer og kræver ikke akut behandling, mens en frisk og komplet overrivning af en af skulderens sener ofte vil medføre operativ behandling.

Hvis skaden er begrænsede eller opstået på baggrund af begyndende slitage vil man som regel se tilstanden an og henvise patienten til fysioterapeutisk træning. Smertestillende medicin kan hjælpe og man kan give indsprøjtninger (blokade) med lokalbedøvelse og binyrebarkhormon. Optræning og fysioterapi vil oftest styrke og bedre funktionen af skulderen.

Operation for seneskade

Friske skader (< 3måneder) med reduceret kræft eller i tilfælde at ikke kirurgisk behandling i form af struktureret træning ikke har hjulpet, vil en operation med syning af senerne kom på tale. Operationen laves som en artroskopi (kikkertoperation), hvor man reparerer skaden. Senen trækkes på plads og syes fast til knoglen. I nogle tilfælde, specielt ved ældre skader (> 3 måneder) er senen dog så ødelagt, at det ikke er muligt at reparere den helt.

I nogle tilfælde, specielt når skaden er ældren datos eller er meget omfattende kan det være nødvendigt at foretage operation åben via en 2-5 cm lang åbning.

Aflastning og optræning efter operationen

For at aflaste og beskytte senerne udstyres patienten efter operationen med en fikseret armslynge. Slyngen skal benyttes døgnet rundt i 5 uger efter operationen. Efter 2 uger kan slyngen om dagen benyttes som løs armslynge og struktureret træning i fysioterapeutisk regi opstartes.

De første 5 uger må patienten ikke aktivt bevæge skulderen. Det varer ofte 3 – 6 måneder efter operationen før skulderen er i god form. Idrætsaktivitet må først påbegyndes tidligst 6 måneder efter operationen.


Resultat

Hvis seneskaden er repareret fuldstændigt, vil der komme en rimelig god kraft i armen uden væsentlige smerter. Kraften bliver dog aldrig fuldstændig så god som før skaden. Ca 80 % opnår bedret bevægelighed og smertefrihed.