patella stabiliserende kirurgi

Patella instabilitet

Instabilitet i og omkring knæskallen (patella) kan have forskellige årsager. Nogle patienter er født med et knæ, som er mere løst end andre menneskers knæ, og hos disse vil man også ofte finde instabilitet eller øget mobilitet i andre led. Hos andre patienter opstår instabiliteten i og omkring knæskallen i forlængelse af en akut skade. Ved et relevant traume kan knæskallen hoppe ud af led (patellaluksation). Dette kan hos nogle patienter medføre en tilstand af vedvarende instabilitet i dagligdags- eller sportsaktiviteter. Som konsekvens kan patienten opleve, at knæskallen igen hopper ud af led.

En patellaluksation kan medføre alvorlige skader i knæet med risiko for varige mén og indskrænket funktion, hvorfor det er vigtigt at undersøge patienten grundig og estimere risikoen for følgeskader/luksationer.

Idrætskirurgisk Enhed har som et af to centre i Danmark behandlingsret for alle former for patellastabiliserende kirurgi. Behandlingen og udredningen følger en fast algoritme og patienter følges - uanset den valgte behandling - i flere år. På den måde sikrer vi os en høj kvalitet og en løbende forbedring af behandlingen.

patella luksation

Baggrund

Ved en patellaluksation glider patella ud over knæleddets ydre begrænsning af lårbenet. Den hyppigste årsag er et slag mod indersiden af patella, eller et vridtraume (traumatisk patellaluksation).

I nogle tilfælde går knæskallen ud af led uden at patienten har været udsat for et større traume og specielt disse patienter oplever tit en vedvarende instabilitet med risiko for gentagne luksationer (recidiverende patellaluksation). Ofte vil man se medfødte faktorer, som bidrager til denne tilstand.

Nogle patienter udvikler en tilstand hvor patella lukserer hver gang de bøjer knæet (habituel patellaluksation) ofte med baggrund i medfødte anatomiske misforhold.

Endelig er der nogle, hvor patella meget tidligt i livet placerer sig på ydersiden af knæet (kronisk eller permanent patellaluksation) og aldrig kommer ind på plads - medmindre man opererer.


Risikofaktorer for gentagne patellaluksationer er:

  • højtstående patella (patella alta)
  • medfødt manglende føringsfure på lårbensknoglen (trochleadysplasi)
  • Kalveknæ stilling (valgus knæ)
  • medfødt eller erhvervet rotationsfejlstilling af skinnebenet (tibia) i forhold til lårbenet (femur)
  • medfødt eller erhvervet rotationsfejlstilling af lårbenet (femur) i forhold til skinnebenet (tibia)


Faktorer af betydning for udredning og prognosen på sigt:

  • ung alder ved første luksation
  • lignende episoder i begge knæ
  • familiær hyppighed af patellaluksationer (f.eks. forældre eller søskende med lignende problemer)
  • ikke-traumatisk luksation (er)
  • generel hypermobilitet


Symptomer

Den akutte luksation:

Patienten er som regel meget smerteforpint. Hvis ikke knæskallen er kommet på plads af sig selv eller ved hjælp af andre - ses en fejlstilling af knæet. I næsten alle tilfælde ligger knæskallen på ydersiden af knæet. Er knæskallen kommet på plads, er patienten typisk trykøm på indersiden af knæskallen, samtidig med at der ses en stor hævelse/ansamling i og omkring knæet .


Den gentagne eller habituelle luksation:

Knæskallen er som regel på plads, enten fordi den selv finder vejen tilbage, eller fordi patienten med tiden har lært, hvordan den skal sættes på plads. Patienten er tit meget følsom når patella skal undersøges. Knæskallen kan let skubbes til siden (lateralisering), og det vil ofte medføre ubehag hos patienten (positiv apprehensiontest). Ved tilstedeværelsen af en medfødt eller erhvervet fejlstilling, som f.eks. en trochlea dysplasi, vil patienten have en positiv J-sign test (se nedenstående).

Fra venstre til højre: Ved aktiv stræk af knæet flytter patella sig fra midten af knæet (fleksion) til ydersiden (ekstension). Dette kaldes positiv J-sign. Fænomenet ses specielt hos patienter med trochleadysplasi og/eller patella alta og er udtryk for, at knæskallen ligger uden for den normale sporing når knæet er strakt. Hos nogle patienter sker dette som en blid flytning, som næsten ikke kan ses, mens andre patienter oplever et pludselig klonk, hvorefter knæskallen hopper på plads. (pilen viser det omvendte "J")

Diagnostik

En patella luksation kan ofte diagnosticeres klinisk og uden yderligere billed-diagnostik. Der er dog vigtigt at udelukke at patienten i forbindelse med luksationen ikke har fået ledagende knogle- eller bruskskader. Dette gøres ved hjælp af standardiserede røntgenbilleder (røntgen af knæ i to plan inklusiv en tangential optagelse af patella). (fig. 1)

På røntgen vil man ofte se tydelig blodansamling i knæet, samt små knogleafrivninger fra ledkapseln på indersiden af knæskallen. Ved mistanke om en støre knogle-/bruskskade (osteokondral læsion) bør patienten udredes med en MR- eller CT- skanning, eftersom disse skader som regel skal opereres indenfor kort tid (ca. 2 uger).


Ved recidiverende, habituelle og kroniske luksationer skal patienten udredes for strukturelle og/eller medfødte forandringer.

Dette kræver specielle røntgenoptagelser (lige lateral røntgen) samt MR-scanning eller CT-scanning af knæet.

Herved screenes patienten for

  • læsion af det mediale patellofemorale ligament (MPFL)
  • trochleadysplasi (fig. 2)
  • rotationsfejlstilling med øget afstand mellem knæskalssenens tilhæftning på skinnebenet (tuberositas tibiae) og knæleddets dybeste punkt på lårbenet (trochlea) (TTTG afstand). (fig. 3)
  • en højt stående knæskal (patella alta) (fig. 4)
  • aksefejlstilling (valgusknæ)

figur 1: løst stykke brusk (osteokondral læsion) efter en patellaluksation

figur 2: MR skanning viser en kronisk lukseret patella, hvor knæskallen ligger på ydersiden af knæet

figur 3: øget afstand mellem tuberositas tibiae og trochlea, som disponerende faktor for patellainstabilitet

figur 4: højt stående knæskal (patella alta), som også er en disponerende faktor for patellaluksatoner

fig. 5 Den kirugiske behandling af recidiverende, habituelle eller kroniske patellaluksationer er afhængig af disponerende faktorer (enten medfødte eller erhvervede).

Det er vigtigt at man håndterer alle disponerende faktorer på én gang ved operationen, da der ellers er risiko for at knæskallen går af led igen.

*akutte patella luksationer behandles kun primær konservativ, hvis der ikke foreligger ledsagende, friske brusklæsioner.

Behandling


Den akutte behandling:

De færreste patienter møder i skadestuen med en lukseret knæskal. Dette skyldes, at knæskallen ofte er blevet sat på plads ved ulykkesstedet, eller fordi den spontant er kommet på plads, da patienten prøvede at rette knæet ud.

Hvis knæskallen stadigvæk ligger på ydersiden af knæet, består behandlingen i at sætte den på plads (reposition), så skånsomt som muligt. Repositionen er relativt simpel: Knæet strækkes helt ud, mens man giver et let skub med tommelfingeren fra ydersiden. Herved hopper knæskallen på plads. Ofte vil man give smertestillende inden manøvren.

Smerterne og hævelsen behandles efter RICE principperne (ro, is, kompression, elevation)


Førstegangsluksation:

Førstegangsluksationer behandles som udgangspunkt uden operation - med mindre der rejses mistanke om ledsagende skader i selve knæleddet . Knæet mobiliseres frit og som regel uden bandage. Patienten henvises som regel til fysioterapeutisk genoptræning for hurtigt at genvinde fuld bevægelighed og styrke samt for at forebygge en fornyet luksation (re-luksation).

Recidiverende luksationer:

Ved andengangs- eller flergangsluksationer skal strukturelle skader eller disponerende faktorer udelukkes. Patienten henvises til den lokale ortopædkirurgiske afdeling med henblik på et ambulant udredningsforløb.


Idrætskirurgisk Enhed behandles alle patienter med gentagne patellaluksationer.

Valget af indgreb er afhængigt af de forskellige kombinationer af medfødte/erhvervede dispositioner (fig. 5).


Operationstyper:

  • isoleret MPFL rekonstruktion - recidiverende patellaluksationer uden andre disponerende faktor
  • medialisering af tuberositas tibia - recidiverende patellaluksationer med rotationsfejlstilling på knæleddets niveau
  • distalisering af tuberositas tibia ved højt stående patella (patella alta)
  • trochleoplastik - recidiverende patellaluksationer på baggrund af trochlea dysplasi
  • de-roterende osteotomier i tibia eller femur - ved recidiverende luksationer på baggrund af rotationsfejlstilling i akseskelettet


Kombinationer af ovenstående indgreb foretages i den udstrækning , patienten har mere end én disponerende årsag.



Patient med trochlea dysplasi, hvor patella ligger på ydersiden af knæet, og hvor lårbenet ikke har en ordentlig føringsfure.

Tilstand efter trochleoplastik. Knæleddet har fået en fure og patella er kommet på plads (dvs. står mere central)