menisk kirurgi

Baggrund

Udover ledbånd og brusk består knæleddet af 2 halvmåneformede bindevævsskiver, meniskerne. Meniskerne har til formål at fordele kraft- og vægtbelastningen, når disse overføres fra lårbenet til underbenet. Denne opgave skal meniskerne varetage i både bøjet og strakt stilling samt ved rotationen i knæet.

Meniskerne sidder fast på skinnebenet (tibia) og i ledkapslen. Der kan skelnes mellem en indre (medial) og ydre (lateral) menisk. Når først knæet og dermed også meniskerne er vokset færdig, "har man den menisk, man har". Menisken har en relativ dårlig blodforsyning og dermed et beskedent helingspotentiale. Meniskerne får deres blodforsyning fra kapslen, og helingspotentiale for skader i menisken er derfor afhængig af skadens type og lokalisation i relation til kapslen.

På lige fod med brusken, vil meniskerne med tiden blive slidt mere og mere ned. Når der ikke er brusk og menisk tilbage, som kan fungere som støddæmpere, udvikler man slitage (artrose). Slitage i knæet er kendetegnet af belastningsrelateret hævelse, smerter under aktivitet og senere også i hvile (typisk klager patienterne over ledstivhed om morgenen, igangsættningssmerter og tiltagende smerter henover dagen).

Risikoen for at udvikle slid på meniskerne stiger med tiltagende (vægt-) belastningen. Det kan være hårdt fysisk arbejde, men det kan også være overvægt. Derudover øger instabilitet (f.eks. efter en ledbåndsskade), fejlstillinger (f.eks efter et kompliceret knoglebrud) eller en tilstand efter en meniskskade /-operation risikoen for slitage i knæet.

Som udgangspunkt må man regne med, at meniskerne med alderen og belastningen bliver mere tilbøjelige til at vise tegn på skader og kroniske forandringer. Disse må som udgangspunkt ses som en naturlig del af at blive ældre. Man skal derfor være forsigtig med at "overfortolke" MR- og ultralydsskanninger, eftersom hyppigheden af forandringer i meniskerne, som kan sidestilles med en skade, stiger med alderen.

Behandlingen af meniskskaderne er afhængig af årsagen, symptomerne og deres varighed. Mens et aflåst knæ, som ikke kan strækkes eller bøjes, ofte skal opereres hurtigt indenfor et par uger, vil smerter fra en slidt menisk som regel ikke kunne lindres med en kikkertoperation alene.

Idrætskirurgisk Enhed M51 behandles alle typer af meniskskader. Efter grundig udredning vil patienterne på baggrund af den nyeste viden på området og efter dialog med den behandlende kirurg, få lagt en behandlingsplan. Behandlingen kan strække sig fra relevant genoptræning over menisk-/ledbåndskirurgi til - i sjældne tilfælde - transplantation af en "ny" menisk. Som led af behandlingen for komplicerede ledbåndsskader i og omkring knæet, har Idrætskirurgisk Enhed M51 den højeste kompetence inden for kompleks knækirurgi på Sjælland. Som det eneste af to centre i Danmark kan afdelingen tilbyde menisktransplantation (se nedenfor).

Meniskskader

Baggrund: Der kan skelnes imellem akutte og kroniske meniskskader. Meniskskader kan opstå traumatisk, f.eks. efter et fald eller som følge af instabilitet (f.eks. en korsbåndsskade) eller et tidligere traume (knoglebrud med/uden operation). Derudover kan meniskskader være en følge af en degenerativ (slid-)proces (artrose).

En traumatisk meniskskade opstår som regel akut hos fysisk aktive personer, der typisk er < 35 år. Ofte er en akut meniskskade ledsaget af hævelse og bevægeindskrænkning. I alvorlige tilfælde ses en passiv strækkemangel og/eller andre skader i brusk eller ledbåndsapparat.

En degenerativ meniskskade diagnosticeres ofte i forbindelse med længerevarende knæsmerter (> 3 måneder) uden at patienten som regel mindes om et specifikt traume. Patienten er som regel > 35 år og ofte kan der være kliniske og/eller radiologiske tegn på slitage (artrose).

Diagnostik: Ved en akut knæskade skal et brud (fraktur) eller ledskred (luksation) altid udelukkes. Diagnosen kan ofte stilles klinisk, dvs. på baggrund af syghistorien og den kliniske undersøgelse. Hos patienter med mistanke om degenerativ meniskskade bruges et stående røntgenbillede af knæene for at se, om der er artroseforandringer. En MR-skanning anvendes, når der er usikkerhed om diagnosen efter den kliniske undersøgelse, eller når der er mistanke om yderligere intraartikulære skader på ledbånd, brusk etc. Hvis en patient pga mange smerter ikke kan medvirke til en klinisk undersøgelse, kan man overveje at foretage en MR-skanning som første led i udredningen. Dog skal man være opmærksom på, at forandringer i menisken ofte kan ses hos folk uden symptomer.

MR-studie hos tilfældigt udvalgte personer har kunnet vise en høj forekomst af asymptomatiske forandringer med op til 19 % af kvinder i aldersgruppen 50-59 år og hos 56 % af mændene i aldersgruppen 70-90 år.

Ultralydskanninger kan bruges til at diagnosticere kapselnære meniskskader, men kan ikke med sikkerhed bruges til at udelukke en meniskskade.

Behandling: Om en meniskskade skal behandles med træning eller en operation er afhængig af patientens symptomer, grundsygdomme og sygehistorien. Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med det Danske Ortopædkirurgiske Selskab udgivet nationale, kliniske retningslinjer (NKR) om, hvordan meniskskader skal behandles. Med mindre særlige omstændigheder gør sig gældende, skal disse følges. Det Danske Selskab for Artroskopisk Kirurgi (SAKS) har udgivet en guide til udredning for meniskpatologier, som afspejler Sundhedstyrelsen anbefalinger (se fig. 1).

fig. 1.: Udredning for meniskpatologier, gælder ikke patienter med forreste korsbåndslæsion, børn < 16 år, medfødte meniskpatologier, meniskcyster, total radial læsion, meniskrodsavulsion og meniskokapsulær læsion. Skaderne inddeles groft i akutte eller degenerative (slid relaterede) skader. Behandlingen er afhængig af symptomernes varighed og knæets funktion, dvs. om knæet kan bevæges frit eller om knæet er "låst".

Akutte meniskskader: En patient, som har forvredet knæet, vil ved den kliniske undersøgelse ofte have smerter over meniskerne og en smertebetinget indskrænkning af knæets bevægelighed. Hos patienter uden indskrænket strækkeevne kan skaden ses an i 2-3 uger, evt. fulgt af en kontrol hos egen læge. Ved fortsatte gener bør patienten henvises til en ortopædkirurg.

Har patienten et aflåst knæ, dvs. at knæet hverken aktivt eller passivt kan strækkes helt ud ( i sammenligning med den modsatte, raske side) må man mistænke en indeklemt meniskskade, indtil andet er bevist. For ikke at reducere chancen for, at menisken kan hele, skal udredning og behandling af et aflåst knæ foretages så hurtigt som muligt (< 2 uger). Den kirurgiske behandling består i en kikkertoperation (artroskopi). Formålet med en operationen er at bevare og reparere så meget af menisken som muligt (fig. 2-4). Kan menisken sys fast igen, udstyres patienten efterfølgende med en hængselbandage i op til 6 uger, hvorefter velkommende henvises til genoptræning. Kan menisken ikke sys fast, fjerner man den del, som er i stykker (delvis resektion). Efter få ugers aflastning vil de fleste patienter kunne genoptage aktivitetsniveauet fra før skaden.

Formålet med den operative behandling er at reducere de mekaniske gener fra knæet og reparere og/eller bevare så meget af menisken som muligt. Risikoen for slitage stiger i den grad at menisken reduceres og ved en komplet fjernelse af en menisk er risikoen for at udvikle slitage øget op til 32x.

fig. 2: Illustrationen viser en meniskskade, hvor menisken er revet løs og har lagt sig ind i knæet, så dette ikke kan strækkes helt ud. I det her tilfælde ses en bucket handle læsion.

fig. 3: Operationsbillede som viser en bucket handle læsion, hvor menisken ligger i klemme og forhindrer knæet i at strække helt.

fig. 4:Operationsbilledet viser tilstanden efter menisken er syet på plads igen.

Degenerative meniskskader: Patienterne er ofte > 35 år og har haft smerter i mere end 3 måneder uden passiv strækkedefekt eller mekanisk aflåsning. Patienterne henvises til ambulant udredning på en ortopædkirurgisk afdeling eller hos en ortopædkirurgisk speciallæge. Nyere forskning peger i retning af, at patienter med smerter på baggrund af degenerativ meniskskade uden mekaniske symptomer i form af aflåsninger ikke får mere gavn af en operation end af superviseret træning. Derfor anbefales i "NKR om meniskpatologier" at der først tilbydes superviseret træning, før der overvejes kirurgisk behandling.

5 anbefalinger fra det Danske Selskab for Artroskopisk Kirurgi:

▶ Menisker er af yderste vigtighed for et normalt fungerende knæled, og artroskopisk behandling bør stile mod meniskbevarende kirurgi.

▶ Vedvarende aflåst knæ i mere end ca. en uge bør medføre udredning med MR-skanning og/eller artroskopisk behandling inden for ca. to uger. Indtil strækkedefekten er udredt, anbefales aflastning.

▶ Ved traumatiske knæskader uden strækkedefekt kan man vente i ca. seks uger, før man foretager yderligere udredning eller behandling.

▶ Ved nontraumatiske knæskader uden strækkedefekt bør man primært behandle nonoperativt i minimum tre måneder, før man overvejer artroskopisk behandling. Menisklæsioner ved samtidig osteoartrose bør som hovedregel behandles nonoperativt i henhold til nationale kliniske retningslinjer for knæartrose.

▶ Rutinemæssig MR-skanning anbefales ikke til diagnostik af menisklæsioner, medmindre resultatet har betydning for det videre behandlingsforløb.

Taget fra: "Behandling af meniskpatologi", Rathcke MW, Lind M, Boesen MI, Nissen N, Boesen AP, Mygind-Klavsen B, Hölmich P. Ugeskr Laeger. 2017 Sep 18;179(38).

Skiveformet menisk (DISKOID MENISK)

Baggrund: En skiveformet menisk eller diskoid menisk er en anatomisk variant, hvor den ydre (laterale) menisk er skiveformet i stedet for halvmåneformet (fig. 5). Tilstanden findes hos ca. 5 % af befolkningen. På grund af meniskens atypiske form er den mere tilbøjelig til at komme i klemme eller gå i stykker. Symptomdebut ligger derfor omkring 6-14-års alderen, hvorfor tilstanden hyppigere opdages hos børn.

fig. 5: Illustrationen viser en skiveformet (diskoid) diskoid menisk i sammenligning med en normal ydre menisk.

Symptomer: Som udgangspunkt giver en skiveformet menisk ikke gener, men der er en øget risiko for at menisken kommer til skade og giver belastningsrelaterede knæsmerter på ydersiden af knæet og/eller aflåsning. Symptomerne ligner en regelret meniskskade, bortset fra, at der muligvis foreligger et mindre traume. Patienten klager over ømhed over den ydre ledlinje, som forværres ved belastning, så som rotations og/eller kompression.

Diagnostik: Ved klinisk mistanke om en meniskskade eller ved uspecifikke smerter fra knæet med eller uden aflåsninger hos et barn, bør en MR-skanning foretages. Ultralydskanning kan ikke udelukke skaden.

Behandling: Ved en symptomgivende skiveformet menisk anbefales en kikkertoperation (artroskopi). Formålet er at bevare og stabilisere så meget af menisken som muligt. Alt afhængigt af proceduren mobiliseres patienten med eller uden hængselbandage efterfulgt af superviseret genoptræning.