Ligamentskader i knæet

Ligamentskader i knæet

Knæleddet er et yderst komplekst led. Uanset om man skal stå stille i flere timer, løfte tunge genstande, hoppe eller springe, skal knæet forblive stabil. Dette sker på baggrund af et komplekst samspil mellem muskler, sener og ledbånd. Mens muskler og sener er dynamiske stabilisator, dvs. er aktive under bevægelighed, er ledbåndene statiske stabilisatorer. Ledbånd giver sig ikke let og kommer de til skade, kan de ikke bare trænes op igen.

Knæleddet består af en kapsel, som omgiver hele knæet samt forskellige ledbånd, som beskytter knæet mod belastningen under aktivitet. De større ledbånd (også kaldet ligamenter) er det forreste korsbånd (ACL: anterior cruciate ligament), det bagerste korsbånd (PCL: posterior cruciate ligament), det indre sideledbånd (MCL: medial collateral ligament) og det ydre sideledbånd (LCL: lateral collateral ligament eller fibular collateral ligament) (fig.1). Derudover findes der forskellige mindre ledbånd, kapselforstærkninger og sener, som er med til at stabiliserer knæet.

fig. 1.: Knæets anatomi

Ledbåndsskader kan opstå, når en givet kraft er større end det ledbåndet kan tåle, f.eks. ved et direkte slag (tackling under fodbold) eller et vrid, når foden står fast og kroppen drejer sig omkring knæet (f.eks. ved skiløb eller ved et styrt).

I de fleste tilfælde er der tale om en forstrækning, dvs. at ledbåndet ikke er sprunget helt men bare overstrukket. Jo større kraften er, desto større er risikoen for at ledbåndet brister eller rives helt over. Dette resulterer i løshed sv.t. den del af leddet, som ledbåndet beskytter. Så en komplet skade af det indre ledbånd kan medføre en løshed på indersiden af knæet med den konsekvens, at knæet ”åbner op” eller ”svigter” under belastning.

Ledbåndsskader kan opstå isoleret (kun ét ledbånd) eller i kombination med andre ledbånd (også kaldt multi- eller flerligamentsskade). I den værste situation er kraften så stor, at flere ledbånd brister samtidig, med den konsekvens at hele knæledet går ud af led (knæluksation). Dette er en akut og potential førelighedstruende tilstand, som straks kræver behandling (se nedenfor).

Behandlingen af ledbåndsskader i knæet kan række fra hvile og aflastning ved forstrækninger, til bandagebehandling og operation ved komplette overrivninger. Ved skader af 2 eller flere ledbånd (eller knæluksationer) skal patienterne som regel udredes meget omfattende både for at vurdere ledbåndsskaderne, men også for at finde ud af om der er ledsagende knoglebrud (fraktur), brusk-/meniskskader eller om nogle af de stor nerver eller kar omkring knæet er kommet til skade.

Prof. Michael Rindom Krogsgaard, Danmarks første professor i idrætskirurgi og en af landets førende forskere indenfor knæ- og ligamentskader

Som udgangspunkt kan alle afdelinger foretage udredning og behandling af de fleste ledbåndsskader i knæet. Ved mistanke om en 2- eller flerligamentsskader, ved knæluksationer eller ved ledbåndskader hos børn skal man dog være opmærksom på at den operative behandling kun må udføres på 3 afdelinger i Danmark (Aarhus, Odense, Bispebjerg Hospital).

Idrætskirurgisk Enhed på Bispebjerg Hospital har stor erfaring i udredning og behandling af flerligamentsskader hos børn og voksne. Afdelingen har et tæt samarbejde med andre centre i verden omkring behandling og udredning af disse typer skader, samtidig med at afdelingens faglige leder, Prof. Michael Rindom Krogsgaard, er en af landets førende forskere inden for dette området.

Medial kollateral ligament læsion (MCL)

Baggrund:

En skade af det indre ledbånd er den hyppigste ledbåndsskade. Skaden opstår, når en kraft virker på ydersiden af knæet (valgusstress), f.eks. ved et slag eller spark under kontaktsport eller et vrid f.eks. ved et styrt (alpin skiskade). Selvom skaden er den hyppigste isoleret ledbåndsskade, skal man altid udelukke, at der er opstået ledsagende menisk-, brusk- eller ledbåndskader. (unhappy triad: MCL, med. menisk, ACL). Skaden inddeles typisk i 3 grader og er afhængig af, hvor meget knæet kan åbnes op på indersiden ved klinisk testning (fig. 2).

Fig. 2 Gradering af MCL læsioner: Testningen fortages i 30gr. bøjning af knæet og ved en grad 3 læsion vil der også være løshed, når knæet er strakt

Symptomer:

Direkte efter skaden klager patienten over smerter, som dog gradvist aftager. Knæet kan hæve op og være palpationsømt på indersiden sv.t. MCL knoglefæste. Efter et par dage vil patienten for det meste lægge mærke til instabilitetsfornemmelse ved gang i kombination med smerter, når knæet pludselig svigter.

Diagnostik:

Skaden kan diagnosticeres klinisk, men undersøgelsen suppleres ofte med en røntgen undersøgelse af knæet i to planer for at udelukke ledsagende brud (fraktur). Desuden kan ledsagende brusk-, menisk- og korsbåndskade verificeres med en MR-skanning.

Fig. 3.: Ved udvendigt pres (valgus stress) fornemmes åbning af knæet på indersiden. Ved friske skader opleves ofte ømhed og ubehag.

Behandling:

Initialt: RICE (ro, is, kompression, elevation), smertebehandling og en sidestabiliserende hængselbandage.

Skaden har potentiale til at hele uden følger, når den behandles i 6-8 uger med en hængselbandage med fri bevægelighed. Ofte suppleres behandlingen med struktureret træning i fysioterapeutisk regi. Ved en isoleret MCL-læsion kan man forvente normal aktivitet og tilbagevenden til idræt efter 3 måneder.

Isolerede MCL-skader behandles kun operativt ved grad 3 læsioner eller når den ikke kirurgiske behandling med en skinne har slået fejl. Ofte vil man være nødt til at rekonstruere ledbåndets to dele med et sene transplantat, som kan stamme fra patientens selv eller fra en afdød person (auto- eller allograft).

Forreste korsbåndsskade (ACL)

Baggrund: En skade til det forreste korsbånd (også.: ACL, Anterior Cruciate Ligament) opstår typisk under et vrid i knæet, hvor foden/underbenet står fast, mens resten af kroppen bevæger sig i en anden retning. Risikoen er størst ved idrætsgrene med hurtige retningsskift så som fodbold (ca. 50 %), håndbold (ca. 20 %) eller alpin skisport (15 %). De fleste skader opstår, uden at en anden person er involveret. På grund af stærke smerter, hævelse (hæmartron) og/eller strækkemangel (aflåsning) kan en korsbåndsskade i den akutte fase være svær at diagnosticere. Hvis man ikke følger op på patienten, kan skaden overses eller mistolkes som forstuvning. Derfor ser man med jævne mellemrum patienter, som bliver henvist måneder eller år efter traumet på grund af kronisk instabilitetsfornemmelse i knæet.

Nogle gange er patienterne godt klar over, at de mangler et korsbånd, andre har gået med „et løst knæ“ i mange år uden at vide hvorfor. Afhængigt af graden af skaden og patientens træningstilstand kan man godt leve uden et korsbånd, og de fleste af disse patienter har allerede lært at kompensere for skaden.

En akut korsbåndsskade kan ledsages af andre ledbånds-, brusk- eller knæskader (unhappy triad), og det er som regel dem, der afgør, hvilken behandling patienten skal have (akut operation, genoptræning, ortose, etc.).

Mens underbenet står fast, drejer kroppen omkring knæet (foroven) og medfører, at ACL bliver overstrukket eller rumperet (forneden).

Symptomer: Ved en akut korsbåndsskade vil patienten klage over mange smerter, hævelse og/eller instabilitetsfornemmelse. Patienten fornemmer som regel med det samme, at der er sket noget alvorligt og vil ofte kunne fortælle, at „benet forsvandt under ham“, „gik ud af led“, eller at han „ikke kunne fortsætte kampen“. En patient med en ældre korsbåndsskade vil til gengæld oplyse, at han ikke længere „stoler på sit knæ“ og at han regelmæssigt oplever, at knæet svigter (giving way) og at velkommende af den grund ikke længere kan dyrke alle former for motion. Knæ og underben vil som regel ikke gøre ondt i et stykke tid til nogle dage efter et vrid.

Diagnose: Allerede ud fra anamnesen kan en erfaren læge få mistanke om en korsbåndsskade. I den akutte situation vil man ofte finde en stor hævelse pga. ansamlingen i knæet. Desuden vil bevægeligheden, specielt evnen til at strække knæet helt ud, være indskrænket. Dette kan skyldes, at korsbåndsstumpen ligger i klemme, men kan også være et tegn på en ledsagende brusk- eller meniskskade. Ved den kliniske testning ses en øget løshed i knæet (fig. 4+5).

Den akutte patient skal altid udredes med et røntgenbillede for at udelukke et brud. En akut MR-skanning er sjældent indiceret, men kan være relevant, når man mistænker yderligere skader (flerligamentsskader, menisk- eller brusklæsioner).

Fig 4.: Ved skuffetesten ses en øget forskydeligehed af skinnebenet i 90 graders bøjet stillingsom udtryk for en ACL-skade.

Fig. 5.: Ved Lachman testen ses øget forskydelighed af skinnebenet i 30 graders bøjet knæ som udtryk for en ACL skade.

Fig 6.: MR-skanning viser et normalt korsbånd på ve. side (hvid pil), mens man på højre side kan se tilstand efter en frisk overrivning af det forreste korsbånd (ACL) (sort pil).

Behandling: Initialt: Lige efter skaden skal knæet holdes i ro, og der anbefales RICE princip (ro, is, kompression, elevation). En frisk forreste korsbåndsskade er ikke akut kirurgisk behandlingskrævende. En subakut operation kan dog komme på tale, hvis patienten har strækkedefekt. Dette gælder i høj grad, hvis strækkemanglen skyldes en ledsagende, indeklemt menisk- eller brusklæsion. Efter skaden fokuseres på genetablering af fri bevægelighed og muskestyrke, hvorfor patienter ofte henvises til genoptræning.

Ikke kirurgisk behandling: Behovet for yderligere behandling efter en korsbåndsskade afhænger af risikoen for udvikling af senere knæinstabilitet. Mange patienter kan opnå en god funktion uden operation, efter de har gennemgået et struktureret træningsforløb i fysioterapeutisk regi. Oplever patienten ikke knæsvigt under en given idrætsaktivitet, er der ikke behov for en korsbåndsoperation. Disse patienter betegnes som regel som "coper". Klager patienten hovedsageligt over smerter, må man mistænke en anden årsag end en korsbåndsskade!

Kirurgisk behandling: En korsbåndsrekonstruktion kommer kun på tale, når korsbåndsskaden medfører en vedvarende fornemmelse af usikkerhed og knæsvigt ved fysisk aktivitet. Jo mere udpræget instabiliteten er, dvs. hvis den allerede er til stede ved dagligdagsaktiviteter, vil man typisk anbefale en operation.

De fleste personer med et højt aktivitetsniveau, der involverer hurtige stop og drej, som i håndbold og fodbold, vil ikke kunne vende tilbage til samme niveau med et løst knæ.

Patienter med et højt fysisk aktivitetsniveau (specielt idrætsgrene med hurtige retningsskift), eller som har ledsagende meniskskader, anbefales som regel en primær korsbåndsrekonstruktion. Operationen foretages tidligst 4-8 uger efter skaden, når knæet er faldet til ro og har god/normal bevægelighed. Ønsker patienten en korsbåndsrekonstruktion, og finder kirurgen det indiceret, har man forskellige muligheder. Som udgangspunkt erstattes patientens ikke-fungerende korsbånd med en af patientens egne sener. Som regel bruger man en del af knæskalssenen (patellasenegraft) eller hasemuskelsene (gracilis-semitendinosusgraft).

Patienten skal regne med et 3-4 måned svarende genoptræningsforløb, samt ca. 4-6 uger sygemelding. Aktivitetsniveauet og belastningen øges gradvist efter operationen, og de fleste vil kunne vende tilbage til holdsport efter ca. 12 måneder.


Eminentia fraktur/

Baggrund: En særlig form af ACL skade er en eminentia fraktur. En eminentia fraktur er en knogleafrivning (avulsion) af ACL fra dets tibiale tilhæftning. Skaden opstår i forbindelse på lignende vis, som en korsbåndsskade, dvs. med et kraftigt vridtraume ved fx fodbold, håndbold eller alpin skisport. Skaden ses hyppigst hos børn inden lukningen af epifysen, men kan også en sjælden gang ses hos voksne en sjælden gang. Skaden opstår mest i voksefasen, hvor senevævet er stærkere end knoglen respektive epifyseskiven.


Symptomer: Symptomerne er de samme som under en korsbåndsskade. Knæet hæver voldsomt op, føles instabilt, og patienten klager over stærke smerter.

Diagnostik: Diagnosen stilles ved røntgenoptagelse i to planer, evt. suppleret med en fri projicering af eminentia intercondylaris (Frick-/Schuss-view). Undersøgelsen kan suppleres med en CT-scanning ved dårlig visualisering på almindelig røntgen eller ved mistanke om andre, ledsagende knogleafrivninger (avulsioner, så som en Segondfraktur).

Ved mistanke om yderligere menisk- eller ledbåndsskader udføres en akut MR-scanning. Dette anbefales som standard når et barn efter et relevant traume udvikler en massiv ansamling i knæet (intraartikulær ansamling).

Fra venstre til højdre ses en eminentia fraktur hos en voksen patient i AP-røntgen (A), CT skanning (B) og 3D CT skanning (C).

Behandling: Behandlingen er afhængig af graden af displacering, dvs. hvor meget afrivningen har flyttet sig fra sit oprindelige sted. Ikke-operativ behandling: Ved displacering af eminentia < 2 mm samt ved reposition af fragmentet på strakt knæ anbefales ikke-operativ behandling. Patienten mobiliseres med en strakt, evt. hyperekstenderet bandage med støtte på benet efter evne i 6 uger.

Klassifikation af eminentia fraktur fra Meyers-McKleever inddeler skaden i 4 grader, hvor grad 1 (illustration A) kan behandles ikke kirurgisk, mens der i grad 2-4 som regel anbefales kirurgis kbehandling.

Operativ behandling: Ved displacering af eminentia > 2 mm anbefaler man en åben eller artroskopisk refiksering af fragmentet, uden at epifyseskiverne udsættes for unødvendigt traume. Patienten mobiliseres postoperativt med en hængselbandage i op til 6 uger. For at reducere risikoen for stivhed i knæet bør efterbehandlingen suppleres med superviseret genoptræning.

øverste række: Illustration, hvordan eminentia frakturen fikseres artroskopisk ved brug af en korsbånds guide og sutur.

rækken nedunder: artroskopiske billeder af selve indgreb, hvor korsbåndet sys, fikseres og bindes fast til skinnebenet.

Komplikationer: Afhængigt af indheling af fragmentet kan skaden resultere i forreste løshed. Ved klinisk tegn på instabilitet kan dette medføre en korsbåndsrekonstruktion senere i forløbet.

bagerste korsbånds skade (PCL)

Baggrund: En skade i det bagerste korsbånd (eng.: Posterior Cruciate Ligament eller PCL) opstår som regel i forbindelse med et højenergitraume (f.eks. trafikuheld, alpinski). En PCL skade er ofte ledsaget af andre alvorlige knogle-, brusk-, menisk- og/eller ledbåndsskader f.eks. sv.t. ACL- og/eller sideledebåndene. I særligt alvorlige tilfælde kan knæet gå helt ud af led (knæluksation) med øget risiko for yderligere nerve- og karskader. I disse tilfælde kan knæet være amputationstruet!

I lang de fleste tilfælde er der dog tale om en 1- eller 2-ligamentsskade, hvor PCL-skaden er en af dem. Eftersom skaden er relativ sjælden, er den kirurgiske behandling forbeholdt afdelinger med en højt specialiseret funktion (HSF) inden for kompleks knækirurgi. Her er Idrætskirurgisk Enhed M51 er en af landets 3 afdelinger sammen med Odense Universitets Hospital og Aarhus Universitets Hospital.

Patienter med en frisk PCL-skade bør derfor konfereres subakut (inden for få dage) med en af de ovenstående afdelinger, for at sikre at der ikke foreligger en akut, kirurgisk behandlingsindikation. Dette kan være tilfældet ved en ledsagende skade i knogle, brusk, menisk eller det ydre sideledbånd.

PCL-skader kan hurtigt overses, når man ikke er opmærksom på dem, eller hvis andre akutte skader har højere prioritet. Det sker derfor ikke sjældent, at en PCL-skade først opdages ved et fornyet traume, eller at man fejltolker løsheden som værende en forreste korsbåndsskade.

Det fleste PCL-skader kan behandles uden operation ved anlæggelse af en speciel knæskinne i den tidlige fase. Kun patienter med vedvarende bagre løshed efter skinnebehandling eller ved kronisk bagre løshed, bliver vurderet mhp en PCL-rekonstruktion.

Symptomer: Afhængig af skadens omfang og de ledsagende (ledbånds-)skader ses hos patienter med en akut skade som regel en stor ledansamling, samt general hævelse, blodansamlinger omkring knæet og løshed. Patienterne er ofte meget smertepræget og indlægges derfor til billedediagnostik udredning og smertebehandling.

Patienter med en kronisk PCL-løshed vil ofte klage over løshedsfornemmelse i knæet, som holder dem fra et mere aktivt erhvervs- eller fritidsliv. Som udgangspunkt giver en isoleret PCL-skade løshed i forfraplan ofte i kombination med at kunne overstrække knæet i sammenligning med den ikke-tilskadekommet side.

Diagnostik: Den akutte PCL-patient kan være vanskelig at undersøge, hvorimod symptomerne hos en patient med kronisk PCL-instabilitet som regel er ret tydelige. Ved den kliniske undersøgelse ses ved 90 graders bøjning i knæet, at skinnebenet glider bagud (sagging) (fig. 7). Desuden er skuffetesten positiv (fig. 8), samtidig med, at der ofte kan konstateres en bagudglidning ved 90 graders knæbøjning. Dette kan objektiveres med et måleinstrument som f.eks. et Rolimeter. Ved flerligamentsskader kan der være tegn på rotationsinstabilitet og/eller sideløshed.

Ved skuffetest i 90graders bøjning, kan skinnebenet presses tydelig bagud i sammenligning med den ikke tilskadekommet side.

Knæet glider spontant bagud ved en højresidig skade af det bagre korsbånd (PCL).

En MR-skanning (fig. 9) er bedst egnet til at beskrive ligament- og ledbåndsskader og giver yderligere informationer om evt. andre intraartikulære skader i menisk, brusk, ledbånd og kapselapparat. I den akutte situation (traumesituationen) skal der tages røntgenbilleder for at udelukke fraktur eller knæluksation, samt evt. en CT-skanningen ved større og kompliceret knoglebrud (fig. 10).

Patienter med mistanke om en knæluksation skal undersøges og observeres for nerve- og karskader.

fig. 9.: MR-skanningen viser et intakt bagre korsbånd (venstre) i sammenligning med et rumperet bagre korsbånd (højre)

fig. 10.: CT-skanningen viser, at PCL er revet fra skinnebenet med et stykke knogle på (PCL-avulsion).

Behandling: En isoleret PCL-skade behandles med specielle bandager og genoptræning, mens flerligamentsskader ofte kræver operativ behandling fulgt af et langvarigt genoptræningsforløb. En operation forudsætter en præcis udredning og planlægning, samt at den som regel inkluderer brugen af knogle-, brusk- eller ledbåndstransplantater.

Den kirurgiske behandling er derfor forbeholdt afdelinger med en højt specialiseret funktion inden for kompleks knækirurgi, så som f.eks. Idrætskirurgisk Enhed M51.